Prezentarea cazului

 Informatii despre clienta.

C.A. are  50 de ani, gen F, studii superioare şi locuieşte singură în Bucureşti, într-un apartament de 2 camere.

Este despărţită de  8 luni de soţul ei, care a părăsit-o în momentul în care “ avea cea mai mare nevoie de el”, întrucât fusese depistată cu cancer mamar.

M.N. a fost îndrumată către cabinetul psihologic de către medicul de familie, întrucât se simte epuizată, „a ajuns la limita puterilor şi nu mai are forţă să lupte cu boala”. A avut o tentativă de sinucidere, „pentru a scăpa de tot”, şi „dacă n-a fost să fie”ar vrea să fie ajutată  să scape de stările prelungite de tristeţe, să poată dormi, să nu aibă „durerile groaznice de cap” care o epuizează  şi mai mult  şi o fac să-şi piardă interesul pentru orice activitate, să nu se mai poată concentra.

 

Istoricul tulburării prezente

În urmă cu 8 luni a observat un tegument uşor înroşit şi o retragere a mamelonului, căreia iniţial nu i-a dat importanţă, mai ales că în acea perioadă fusese şi disponibilizată de la serviciu şi era într-un conflict permanent cu soţul care-i reproşa că „nu şi-a văzut de treabă” de aceea a dat-o afară. Acum două luni a trebuit să-şi facă analize pentru noul loc de muncă, prilej cu care şi-a făcut şi alte investigaţii şi a aflat diagnosticul. Acel moment a fost devastator pentru ea, a luat un pumn de pastile cu care  a încercat să se sinucidă, dar a avut noroc cu sora ei, care a găsit-o inconştientă şi a dus-o de urgenţă la spital.

 

            Istoricul personal

Din istoricul personal rezultă ca a avut o copilărie lipsită de afecţiune din partea ambilor părinţi, care erau interesaţi numai de carieră, o pedepseau pentru cea mai mică greşeală şi-i reproşau că le strică imaginea. În casă erau tot timpul conflicte (între părinţi, între părinţi şi bunici, între părinţi şi C.A..Simţea  respingere  din partea tatălui, care nu-şi dorise  al doilea copil, pentru că „ îi încurca viaţa”şi nu putea să înveţe pentru doctorat.Anii de şcoală au fost un calvar pentru ea, pentru că i se cereau rezultate maxime în condiţiile în care nu era ajutată şi nu-i explica nimeni  dacă nu înţelegea ceva.

Când era în liceu şi-a pierdut ambii bunici într-un accident. A încercat ani de zile să se apropie de mamă, dar aceasta nu a putut prezenta un refugiu emoţional pentru ea, pentru că ea însăşi era dezorientată, neînţeleasă, fără afecţiune din partea soţului, cu care nu comunica de ani de zile.

În 2002 mama moare, răpusă de un cancer la sân nedepistat la vreme, iar tatăl începe să se învinovăţescă de relele tratamente pe care i le aplicase de-a lungul timpului, considerând că dacă relaţia dintre ei ar fi fost bună, ar fi putut-o salva. Este diagnosticat cu depresie, iar mai târziu în 2008, cu demenţă senilă gradul IV.

 

            Istoric medical

La analizele făcute în urmă cu două luni, i-a fost depistat un nodul tumoral mamar de consistenţă dură, nedureros, în cadranul supero-intern, la nivelul glandei mamare stângi, după ce iniţial observase o înroşire a tegumentului.

Prin mamografie bilaterala,  ecografia mamara şi examen histopatologic a fost confirmat diagnosticul de cancer.

Nu are alte probleme medicale.

 

Istoric psihiatric

În urma tentativei de sinucidere, a primit tratament psihiatric, dar a refuzat să-l ia, fiind convinsă că mama ei fiind depresivă mulţi ani, devenise dependentă de medicamente. A luat  din proprie iniţiativă calmante de la plafar.

 

Antecedente heredo-colaterale

Mama a suferit de depresie mulţi ani, iar  în 2002  moare de cancer mamar, depistat foarte târziu.

Şi tatăl a fost depresiv, multă vreme după moartea mamei.

 Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

• Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop: identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de etiopatogeneză şi/sau de sanogeneză cu relevanţă pentru o persoană ce suferă de cancer mamar.

 Evaluarea psihologica  s-a realizat prin intermediul metodelor:

– Metoda interviului(SCID-I -Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM);

– Metoda Observaţiei;

– Metoda testelor: (BDI II- Inventarul de depresie Beck, Scala de anxietate Hamilton-SAH; Testele: Interferenţă cognitivă, Inhibiţie Cognitivă şi Chestionarul de personalitate ZKPQ( Platforma CAS++); Mecanisme de apărare Falikovski;

 

Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice (dacă o componentă nu se evaluează, scrie în tabel, sub textul: „Ce s-a evaluat?”, că: „Nu se aplică”):

 

• Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Stări anxios-depresive	BDI II- Inventarul de depresie Beck   Anxietate Hamilton-SAH

 

• Nivel Cognitiv

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Atentia , concentrarea, memoria Gândirea Atitudini şi convingeri	Test : Interferenta cognitiva      ( Platforma CAS) Test: Inhibiţie Cognitivă   (Platforma CAS); Scala de atitudini şi convingeri II (ABS-II) (CAS++) Observaţia SCID-I (Interviul clinic structurat –axa I) Scala de atitudini şi convingeri II(ABSII)

 

 

• Nivel comportamental

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Mimică şi gestică	Interviul clinic Observatia

 

 

• Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Nu se aplică

 

 

 

• Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Personalitate	Chestionarul de personalitate ZKPQ
Mecanisme de apărare şi de coping	Mecanisme de apărare Falikovski

• Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Calitatea relatiilor interpersonale	Interviul clinic

Concluzii în urma evaluării(Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele concluzii psihologice:

BDI II- Inventarul de depresie Beck, prin scorul total ridicat(scor brut 39) indică o persoană cu o tulburare depresivă severă, care a suferit o traumă datorită problemei medicale, cu o indispoziţie generalizată [toate lucrurile ce-i plăceau altădată nu-i mai aduc acum nici-o bucurie(item 4), nu mai are energie pentru nimic(item 15), prea obosită pentru a face majoritatea lucrurilor pe care le făcea înainte(item 20), neinteresată deloc de sex(item 21)]. Nu are capacitate de prefigurare a potenţialelor realizări benefice. Este dominată de sentimentul de tristeţe(item1) şi are un sentiment de vinovăţie în cea mai mare parte a timpului(item 5), fapt pentru care se critică (item 8) şi plânge(item 10)pentru toate defectele şi greşelile, pentru orice lucru mărunt. Dificultăţile pe plan profesional datorate scăderii capacităţii decizionale(item 13), oboselii, pentru că doarme mai puţin ca de obicei(item 16), dificultăţilor de concentrare(item 19), îi crează  un accentuat sentiment de inferioritate şi eşec, o    percepţie deformată asupra   propriei persoane şi a capacităţii acesteia. Acest lucru duce la  pierderea interesului pentru oameni şi activităţi(item 12), o detrmină să aibă nu numai expectanţe negative cu privire la propria persoană, dar şi faţă de experienţele şi viitorul ei.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Scala  de anxietate Hamilton-SAH  evidenţiază o persoană ce prezintă  o anxietate ridicată atăt la  nivel global (scor 48), cât şi la nivel cognitiv(scor 24) şi somatic(scor 24).

Analizând  rezultatele obţinute  pe fiecare scală sesizăm  o dispoziţie anxioasă severă la nivelul descriptorilor îngrijorare şi pesimism(item 1);

– tensiune nervoasă evidenţiată de nivelul ridicat  al descriptorilor fatigabilitate şi nelinişte(item 2);

– dispoziţie depresivă dezadaptativă la nivelul descriptorilor: pierderea interesului, anhedonie şi depresie(item 6);

– persoana prezintă simptome severe de teamă  de a nu fi singură acasă, dar şi de aglomeraţie, probabil din cauza unor simptome somatice severe cum ar fi durerile musculare(item 7), senzaţiei de slăbiciune(item 8), tahicardia şi palpitaţiile(item 9), unele simptome respiratorii(item 10-presiune sau constricţie toracică);

– tulburările hipnice, evidenţiate prin simptomele severe dificultăţi de adormire şi somn nesatisfăcător şi senzaţia de oboseală la trezire(item 4)corelează cu tulburarea prosexică şi mnezică din itemul 5;

– simptome severe sunt şi la nivel gastrointestinal(item 11) unde are senzaţie de plin, fapt ce-i diminuează pofta de mâncare ce duce la pierderea în greutate(item 14);

– comportamentul pe timpul interviului, asociat dispoziţiei anxioase a fost evidenţiat  printr-o ţinută încordată, ce s-ar putea explica şi prin severitatea celorlalte simptome, ce-i crează disconfort şi nu-i permit să se relaxeze.

• Testele: Interferenţă cognitivă; Inhibiţie Cognitivă şi memorie de scurtă durată (Platforma CASS ++)au indicat dificultăţi de atenţie şi concentrare prin nivelul obţinut(2. Slab) ;
• Scala de atitudini şi convingeri II(ABSII), cu un scor brut mare(143) indică o persoană cu credinţe iraţionale, toleranţă scăzută la frustrare, autodepreciere, cu o gândire catastrofică, predispusă spre patologie, datorită paternurilor de gândire absolutistă vis a vis de sine, ceilalţi şi viaţă.

• Chestionarul de personalitate ZKPQ– a indicat o persoană anxioasă, lipsită de energie, care îşi face griji pentru orice, se supără frecvent, dar nu-şi manifestă făţiş supărarea, nu are forţă să ceară să-i fie respectate părerile şi drepturile. Sensibilă, atât la critică, cât şi ca structură, nu are încredere în propriile forţe, are o dificultate de a lua decizii, pentru că se teme de posibilele complicaţii ce ar putea să apară. Orice schimbare o tulbură, orice experienţă nouă ar însemna un consum în plus de energie pe care nu şi-l permite, nu este capabilă să-şi asume riscuri, fapt care o face să  reziste  oricăror impulsuri de moment.

Pentru că a fost dezamăgită de cei dragi, preferă singurătatea şi activităţile solitare, nu-i place să se afle în societate, pentru că îi este greu să interacţioneze cu ceilalţi. Cu toate acestea, simte că izolarea socială o apasă, devine insuportabilă şi suferă după vremurile când era o persoană importantă pentru grup.

• Mecanisme de apărare Falikovski (Inventarul de tendinţe defensive).

Cu ajutorul acestui chestionar am analizat  maniera în care persoana aflată în suferinţă face apel la diverse mecanisme de apărare pentru a reuşi să-şi stăpânească tensunea indusă de stresul provocat de problema medicală.

Prin scorul final obţinut (39:22=1,7 ≈ 2), se indică faptul că persoana este rareori în defensivă, ce s- ar putea explica prin ceea ce susţine clienta că nu mai are putere, energie  să lupte cu boala şi că este pe punctul de a ceda psihic.

Analizând punctajele corespunzătoare fiecărui mecanism, constatăm că persoana utilizează aproape în permanenţă ca mecanism de apărare negarea, ceea ce dovedeşte faptul că deşi s-a confirmat diagnosticul, pacientei îi e greu să accepte situaţia şi speră în soluţii minune care s-o ajute să rezolve problema ivită.

Prin negare, îşi manifestă refuzul  de a-si recunoaste paternitatea gandurilor, dorintelor, sentimentelor, precum şi  refuzul unei  interpretari  exacte în ceea ce o priveşte.

Uneori  foloseşte ca mecanism de apărare reprimarea, probabil pentru a curma gândurile automate care nu-i dau pace şi pe care doreşte să le alunge din conştiinţă.

Tot pentru echilibrarea emoţiilor, când mintea îi este bombardată de gânduri negative, apelează uneori la raţionalizare, încercând să-şi justifice  logic, dar artificial,  adevaratele motive,( irationale si inconstiente) ale unora dintre  judecatile sale, dintre conduitele si sentimentele sale, pentru a scăpa de anxietate.

Rareori apelează la un alt mecanism de apărare, regresia  prin care revine mai mult sau mai putin organizat si tranzitoriu la moduri de expresie anterioare gandirii , la conduitele sau relatiile obiectuale in fata unui pericol intern sau extern susceptibil de a provoca un  exces de angoasă sau de frustare.

Celelalte mecanisme de apărare (proiecţia, formarea reacţiei, deplasarea, identificarea, fantazarea şi sublimarea), la care s-au obţinut scoruri =1, nu sunt utilizate aproape niciodată.

SCID-I (Interviul clinic structurat –axa I) indică o tulburare afectivă  persistentă şi proeminentă  datorată unei condiţii medicale- cancerul mamar caracterizată printr-o dispoziţie depresivă, diminuare marcată a interesului sau plăcerii în aproape toate activităţile. Din istoricul tulburării, examenul somatic şi datele de laborator rezultă că tulburarea este consecinţa fizică directă a unei condiţii medicale (cancer la sân), nefiind mai bine explicată de altă tulburare mentală şi nu apare în cursul unui delirium. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii importante de funcţionare.

Metoda observaţiei, ca metodă descriptivă de culegere a datelor care presupune accesul direct la obiectul cercetat(pe care am utilizat-o în combinaţie cu celelalte două tehnici de cercetare), mi-a permis surprinderea unor detalii care m-au ajutat la stabilirea psihodiagnosticului.

Observaţia mi-a permis să identific trăsături faciale depresive, uneori  privire fixă, în gol, sobră, lipsită de stralucire, aţintită în jos, sprâncene şi frunte încruntată, buze strânse cu comisuri căzute. Are  gesturi lente, rare, de mică amplitudine; poziţie garbovită, prabuşirea posturii, limbaj stins.

II.5 .Profil psihologic

Din testele aplicate, observaţie şi interviu, a rezultat faptul că problema medicală a avut o influenţă decisivă asupra psihicului, alterându-i tiparul de personalitate.  Şocul emoţional i-a produs o adevărată traumă sufletească, astfel că s-au produs modificări majore în comportament şi personalitate.Astfel că, datorită  perturbării dispoziţiei, tabloul clinic este dominat de:

– o tulburare depresivă severă(Beck, scor 39; ŞAH, item 6)), cu o indispoziţie generalizată. Astfel, toate lucrurile care-i plăceau altădată nu-i mai aduc bucurie(Beck, item 4) şi nu mai prezintă nici un interes pentru ea(ŞAH, item 6). Simte că nu mai are energie pentru nimic(Beck-item 15; ZKPQ), este prea obosită pentru a face majoritatea lucrurilor… (Beck, item 20), nu mai este interesată deloc de sex (Beck,item 21), se simte dominată de sentimente  de tristeţe, culpabilizare,  neputinţă şi eşec. Dispoziţia depresivă se identifică şi prin  trăsăturile faciale depresive,  privirea fixa, în gol, sobra, lipsita de stralucire, uneori aţintită în jos, sprâncenele  şi fruntea încruntată, buzele strânse cu comisuri căzute. La interviu s-a observat că are  gesturi lente, rare, de mica amplitudine, adoptă o poziţie gârbovită, cu prăbuşirea posturii, limbaj stins, uneori greu  identificabil.

– Neuroticism – anxietate. Subiectul prezintă anxietate ridicată atât la nivel global(ŞAH, scor 48)cât şi la nivel cognitiv (scor24 -ŞAH,) şi somatic(scor 24-ŞAH)

îşi face griji pentru orice, se supără frecvent, dar nu-şi  manifestă făţiş supărarea, nu are forţă să ceară să-i fie respectate părerile şi drepturile(ZKPQ scala Neuroticism-anxietate).

– Subiectul este o persoană tensionată, tensiunea fiind evidenţiată atât la nivelul descriptorilor  fatigabilitate şi nelinişte  (ŞAH, item 2)cât şi la nivelul scalei de neuroticism-anxietate din ZKPQ. Pentru a-şi stăpâni tensiunea, îşi manifestă refuzul de a-şi recunoaşte paternitatea gândurilor, dorinţelor, sentimentelor, precum şi refuzul unei interpretări exacte în ceea ce o priveşte recurgând  aproape în permanenţă la un mecanism de apărare(negarea). Foloseşte uneori şi reprimarea, pentru a curma gândurile automate care nu-i dau pace şi pe care doreşte să le alunge din conştiinţă, raţionalizarea, când încearcă să justifice adevăratele motive ale unora din judecăţile sale, sau regresia prin care revine la conduitele sau relaţiile obiectuale în faţa unui pericol intern sau extern susceptibil de a provoca un exces de angoasă şi frustrare.

–  Subiectul are o capacitate decizională scăzută(Beck, item 13) pentru că doarme mai puţin ca de obicei(Beck, item 16), are dificultăţi severe de adormire, somn nesatisfăcător şi senzaţie de oboseală la trezire (ŞAH, item 4) are dificultăţi de memorie, concentrare şi atenţie evidenţiate atât prin interviu cât şi prin testele folosite(Beck, itemii 5 şi 19; Interferenţă cognitivă; Inhibiţie cognitivă) şi dezvoltă reacţii emoţionale negative, blocante/dezadaptative, ca stări depresive, anxietatea, sentimente de culpă(test Atitudini şi convingeri). Teama de a nu lua decizii proaste, de a-şi asuma riscuri, o determină să aibă expectanţe negative faţă de experienţele şi viitorul ei, implicit faţă de propria-i persoană.

– Subiectul  prezintă  sensibilitate, emotivitate, şi o înclinaţie  spre emoţii negative, datorită gândirii iraţionale şi catastrofice(ABSII). Plânge uşor(Beck, item 10), are o senzaţie de slăbiciune(ŞAH, item 8), tahicardie şi palpitaţii(ŞAH item 9) o percepţie deformată asupra propriei persoane şi capacităţii acesteia(ABSII), prezintă simptome severe de teamă de a nu sta singură acasă, dar şi de aglomeraţie, toleranţă scăzută la frustrare. Sensibilă atât la critică , cât şi ca structură, orice schimbare o tulbură, orice experienţă nouă ar însemna un consum în plus de energie pe care nu şi-l poate permite.

– atitudini şi convingeri iraţionale. Subiectul are tendinţa de a face evaluări absolutiste şi rigide ale evenimentelor percepute (paternurile de gândire absolutistă sunt vis a vis de sine, ceilalţi şi viaţă), are credinţe iraţionale, toleranţă scăzută la frustrare, autodepreciere,  gândire catastrofică

– Sociabilitate- Subiectul nu este sociabil, preferă singurătatea şi activităţile solitare, pentru că îi e greu să interacţioneze cu ceilalţi, în care nu are încredere, pentru că i-au adus numai dezamăgiri. S-ar putea explica şi prin faptul că nu-i place să vorbească despre boală (menţionează acest lucru la interviu), precum şi datorită simptomelor respiratorii(ŞAH, item 10), tahicardiei şi palpitaţiilor(ŞAH, item 9) precum şi simptomelor severe la nivel gastrointestinal(ŞAH, item 11) din cauza cărora nu poate mânca orice.

Cu toate acestea, simte că izolarea o apasă devine insuportabilă şi suferă după vremurile când era o persoană importantă în grup.

– Impulsivitate- Subiectul nu acţionează impulsiv, are o oarecare lentoare în manifestări (ZKPQ-scala Căutare impulsivă de senzaţii), care s-ar putea datora dificultăţilor de atenţie şi concentrare, senzaţiei de teamă şi oboseala permanentă datorată tulburărilor de dispoziţie.

– Activitate –redusă , datorită lipsei de energie, dar şi lipsei de încredere în forţele proprii.

 Psihodiagnostic

Axa I– Tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale(cancer mamar) însoţită de trăiri anxioase.

Factori declanşatori: stresul provocat de confirmarea  cancerului de sân

Factori predispozanţi: Nucleul de credinţe iraţionale, paternurile de gândire absolutistă vis a vis de sine, ceilalţi şi viaţă. Factori de menţinere:  lipsa unui suport emoţional.

Axa II– nici un diagnostic

Axa III– condiţia medicală datorată cancerului de sân.

Axa IV– Probleme psihosociale şi de mediu :

– lipsa unui  suport primar: ambii părinţi decedaţi; nu are copii; singura soră locuieşte la Londra dar nu şi-au vorbit de anii de zile, din cauza unei moşteniri de familie.

-probleme în legătură cu mediul social: lipsa unui suport social

– alte probleme sociale şi de mediu: procesul cu fostul soţ.

Axa V– Evaluarea globală  a funcţionării: GAF=50(deteriorare severă în funcţionarea socială şi profesională).

 

 Recomandări

În urma diagnosticului, s-au făcut următoarele recomandari:

1. stabilirea medicatiei antidepresive de către medicul psihiatru;
2. intervenţie psihologica având drept obiective :

–  înţelegerea şi acceptarea  diagnosticului primit;

– înţelegerea implicaţiilor diagnosticului asupra organismului şi a calității vieţii pacientei.

–  ajutarea clientei  să gestioneze cât mai bine toată perioada de tratament şi recuperare, prezentându-i şi ajutând-o să  se folosească de toate resursele pe care le are la îndemână.
– asistarea pacientei în incercarea de a creşte frecvenţa şi calitatea activităţilor plăcute ;

– modificarea stilului de gândire depresiv ; ameliorarea trăirilor afective, comportamentale şi motivaţia printr-o găndire adaptativă.