I. Partea teoretică

Cap.1. Cancerul, una din cauzele majore de deces în întreaga lume

1.1.Noţiuni introductive despre cancer

Conform Dicţionarului de medicină Larousse(pag.96) editura Univers Enciclopedic 2011, cancerul este  “o boală care are ca mecanism o  proliferare celulara anarhică, necontrolată şi neântreruptă.” El a devenit o problemă a lumii contemporane, ajungând să fie a doua cauză de mortalitate în ţările dezvoltate, după bolile cardiovasculare.

Pentru a diagnostica această boală, pe lângă examinarea clinică, se fac examene de laborator, examene radiologice şi endoscopice, biopsii.Stabilirea unui diagnostic clar de cancer se face după confirmarea histopatologică. Aceasta  presupune  prelevarea unui fragment din formatiunea tumorala si examinarea acestuia la microscop; în situaţia în care se observă modificări specifice celulelor maligne, diagnosticul de cancer este stabilit. Cu excepţia situaţiilor când aspectul tumoral este înalt sugestiv pentru malignitate, întotdeauna trebuie obţinută confirmarea patologică. După stabilirea diagnosticului iniţial şi în general înainte de începerea tratamentului, medicul curant recomandă de obicei diverse alte investigaţii pentru a determina extensia tumorală; informaţiile obţinute astfel, alături de alte aspecte relevante, sunt deosebit de importante pentru stabilirea strategiei terapeutice şi evaluarea prognosticului.

Sunt situaţii când  tumorile sunt descoperite întamplător, în timpul examinărilor efectuate pentru alte motive sau  atunci când pacienţii merg la medic, reclamând  diferite semne şi simptome şi fac diverse investigaţii la recomandarea acestuia.

Exista urmatoarele posibilitati de identificare a unui cancer: examinare fizică (permite identificarea tumorilor „accesibile”, adică a celor care pot fi vizualizate, palpate, sau care produc modificări clinice decelabile), investigaţii imagistice (ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanţă magnetică, tomografie cu emisie de pozitroni), dozare de markeri tumorali (metoda cu specificitate foarte redusă), explorare invazivă (colonoscopie, endoscopie digestivă superioară etc.), explorare chirurgicală (laparoscopie, intervenţie deschisă), sau analiză.

Tumorile canceroase numite  tumori maligne sau neoplasme, se împart în două categorii: neoplasme solide (ex. cancer de san, cancer pulmonar etc.) şi neoplasme hematologice (ex. leucemie, limfom etc.). Când cancerul are originea la nivelul unui anumit organ, formaţiunea tumorală care se formează este numită tumoră primară. De la nivelul tumorii primare celulele neoplazice pot ajunge în alte regiuni ale corpului. De obicei acestea invadează în primul rând ganglionii limfatici regionali (din apropierea tumorii primare). Acesti ganglioni reprezintă filtre cu rol de protectie împotriva diseminării tumorale. Trebuie însă avut în vedere că diseminarea se poate realiza şi pe alte căi, astfel încat este posibilă şi în absenta invaziei ganglionilor limfatici. Celulele tumorale pot ajunge la distanţă de tumora primară, unde se implantează şi dau nastere unor leziuni secundare (numite şi leziuni metastazice, sau pe scurt metastaze).

 

1.2. Semnele si simptomele cancerului:

Acestea variază în funcţie de partea corpului unde este localizat. Unele semne generale şi simptome asociate, dar nu specifice, includ: o pierdere în greutate mai mult sau mai puţin rapidă, lipsa poftei de mâncare, indigestie sau discomfort dupa masă, o stare de oboseală intensă, pierdere de sânge prin scaune sau pe gură, febră, senzaţia de înţepături  şi amorţeală a pielii, modificări cutanate (îngălbenire înroşirea sau închiderea culorii pielii), leziuni care nu se vindecă, durere, modificări ale tranzitului intestinal, răguşeala care persistă, dificultăţi în înghiţire, tuse;.

1.3. Cauzele cancerului

Cauzele apariţiei cancerului sunt îndelung discutate, concluziile specialiştilor fiind considerate numai ipoteze.

În primul rând trebuie avută în vedere componenta ereditară şi cea familială; persoanele cu rude care au avut cancer (în special cele cu rude de gradul întâi), au risc mai mare de a face la rândul lor cancer. Un alt aspect al componentei familiale este expunerea la factori de risc comuni (ex. fum de ţigară, aceleaşi obiceiuri alimentare, consum de alcool etc.).

A doua componentă care trebuie avută în vedere este reprezentată de factorii de risc. Există numeroşi factori de risc pentru cancer, cei mai importanţi fiind fumatul(90% din cancerele pulmonare, sunt puse pe seama fumatului)  consumul de alcool, expunerea la radiaţii (ex. statul prea mult la soare, timp de multi ani) şi expunerea la substante cancerigene (ex. azbest, funingine, coloranţi diverse produse industriale etc.).

Anumite studii subliniază rolul alimentaţiei în geneza anumitor cancere, alimentele fiind incriminate ca atare(grăsimile), prin deficienţa unor componente(fibre, vitamine) sau prin contaminare intermediară(aflatoxină, nitriţi).

Iradierea este un factor de risc important, încă din 1944 se constatase că radiologii mureau de zece ori mai mulţi de leucemie decât ceilalţi medici, iar la supravieţuitorii bombardamentelor atomice de la Hiroshima şi Nagasachi au fost observate alte tipuri de cancere, la 15 ani de la expunere, unele observându-se şi astăzi.

Anumite virusuri se constituie în factori de risc pentru cancer.

Astfel, retrovirusurile H.I.V(SIDA) şi HTLV1(leucemie) sunt suspectate de potenţialitate oncogenică, virusul lui Epstein-Barr incriminat în cancerul nazofaringian, virusul hepatitei B(HBV) ar fi legat de cancerul primitiv al ficatului, papilovirusul(HPV) are rol în apariţia cancerului de col uterin. De asemenea ADN-ul ar avea rol în apariţia unor cancere umane.

Medicamentele care prezintă un factor de risc pentru apariţia cancerului sunt hormonii, imunosupresoarele, anticanceroasele şi derivaţii arsenicali.

La pacienţii care au fost tratati de cancer, doi factori de risc foarte importanţi pentru apariţia unei noi formaţiuni tumorale primare sunt antecedentele personale de cancer (adică neoplasmul care s-a vindecat) şi tratamentul pentru primul cancer (chimioterapie şi radioterapie); este unul din motivele pentru care aceşti pacienţi sunt evaluati periodic timp de multi ani dupa finalizarea tratamentului.

A treia componentă, asupra careia nu exista control, este „şansa”. Trebuie înţeles ca orice transformare tumorală este consecinţa unor mutaţii genetice, adică unor modificări produse la nivelul materialului genetic (ADN). Este dificil de explicat, însă important este a se intelege faptul că aceste modificări se produc în mod relativ întâmplător. Acesta este unul din motivele pentru care persoane cu risc înalt de apariţie a cancerului (ex. marii fumători şi marii băutori) nu fac această boală. Totuşi, şansa („probabilitatea „) de apariţie a cancerului în rândul celor cu mulţi factori de risc este mult mai mare decât la persoanele fără factori de risc (exemplu imaginar: din 100 mari fumători 10 fac cancer, pe când din 100 persoane care nu fumează numai 1 face cancer).

 

1.4 .Cancerul la sân, problemă de mare actualitate în oncologie.

Frecvenţa îmbolnăvirilor în cazul acestui tip de cancer, se menţine la un nivel foarte ridicat, evoluţia lui fiind gravă, mai ales în stadiile avansate. Cancerul de sân ocupă locul doi ca şi frecvenţă la femei, după cancerul de col uterin.  Se întâlneşte foarte rar înainte de vârsta de 25 de ani, frecvenţa lui începând să crească după 30 de ani. S-a constatat că trei sferturi din cazurile de cancer mamar debutează după 50 de ani. Măsurile luate sunt eficiente dacă este descoperit în stadii precoce, dar de cele mai multe ori femeile cer ajutor în faza intermediară, sau chiar mai târziu în cea avansată.

1.4.1. Factorii de risc pentru cancerul mamar:

1.4.1.1.Factori endogeni

– înaintarea în vârstă ( maxime de frecvenţă la 45-49 şi la 60-69);

– femei la care  primul ciclu menstrual a fost  înainte de 12 ani, sau menopauză târzie, după 55 de ani;

– lipsa alăptării;

– obezitatea apărută după menopauză;

– femeile care au avut în antecedente afecţiuni benigne ale sânului şi stări precanceroase (hiperplazii, displazii, metaplazii, distrofii) ce pot duce la cancere invazive.
–  cicatricile radiale (leziune de graniţă).
–  deficitele imune.
–  tulburările endocrine (hipo- sau hipertiroidia şi excesul estrogenic).

1.4.1.2.Factorii de mediu
–  iradierea regiunii toracice (mai ales înainte de 30 de ani).
– dieta  bogată în grăsimi, proteine şi dulciuri rafinate alimentare, îmbogăţit cu substante chimice provenite din tratamentele cu pesticide şi hormonale la care sunt supuse produsele alimentare, deoarece excesul de grăsimi şi adaoşii alimentari cunoscuţi sub denumirea de E-uri, la femei duce la producerea unei cantităţi
însemnate de estrogeni.

–  expunerea sânilor la radiaţii ultraviolete, mai ales la pacientele cu modificări de mastopatie.
–  consumul de alcool.

– stresul- este atât un factor de risc cât şi un factor de agravare.
– contraceptivele orale–considerate ca factor de risc când sunt administrate înainte de prima sarcină sau pe o perioadă mai mare de 10 ani.

–  tratamentul hormonal substitutiv bazat pe asocierea de estrogeni si progestative la menopauză ar duce la o usoara crestere a riscului de îmbolnăvire; expunerea organismului la estrogen pe o perioadă mai lungă ar fi  unul din factorii de risc ;
– expunerea prelungita la unde electromagnetice;
– fumatul activ sau pasiv.
1.4.1.3.Factorii genetici:
–  rudele de sange de gradul I (ex. fiicele bolnavelor ce au suferit de cancer la sân) au risc de 2 ori mai mare comparativ cu populaţia generală de a dezvolta această tulburare.
– prezenţa „factorului mamar de creştere derivat” (mammary derived growth factor 1-MDGF1) – au fost identificate modificări celulare în cancerele mamare
–  transmiterea ereditară – moştenire directă a defectelor genetice specifice (BRCA1), trasmitere modificată a unor gene (BRCA2), sindroame de agregare familială, predispoziţie genetică dependentă de interacţiunile cu mediul – constau în prezenţa la membrii aceleiaşi familii a mai multor cancere de colon, gastrice şi mamare.

Potrivit Colegiului  American de Pediatrie (http://www.acpeds.org/know-your-abcs-the-abortion-breast-cancer-link) ar exista o legătură între avort şi cancerul mamar. Explicaţia ar fi că daca o femeie are un avort înainte de 32 de saptămâni, lobulii şi canalele sânilor au crescut şi au fost expuşi unui bombardament cu estrogen, dar nu au avut şansa să se maturizeze în lobuli protectori de tip 3 și 4. În acest caz, femeia rămâne cu mai mulţi lobuli de tip 1 și 2 – adică mai multe locuri vulnerabile unde se poate forma cancerul.

1.5. Răspunsul emoţional la boală şi moarte

Orice persoană confruntată cu  diagnosticul de cancer reacţionează într-un mod unic. Dar  în urma unor cercetări cu privire la modul cum reacţionează oamenii în faţa diagnosticului de cancer, cum acceptă şi se resemnează sau refuză ideea şi luptă împotriva bolii s-au putut sistematiza anumite stadii ale reacţiilor emoţionale. Astfel, studiul lui Kubler-Ros(1993) evidenţiază cinci stadii de răspuns la boală:

a). Faza de negare

În timpul  investigaţiilor  persoana este dominată de nesiguranţă şi anxietate pentru un eventual diagnostic negativ, precum şi de speranţa  că acesta va fi infirmat şi toate temerile vor dispărea. Dacă s-a dovedit o alarmă falsă, anxietatea se diminuează până la dispariţie. Dacă există confirmarea unui diagnostic de cancer, pacientului îi e greu să accepte situaţia, prima reacţie a lui fiind negarea. Dacă aceasta persistă multă vreme, pacientul poate refuza diagnosticul, ceea ce întârzie începerea unui tratament adecvat. De asemenea poate cere noi investigaţii, poate schimba medicul, clinica, laboratorul, în speranţa că poate obţine un alt rezultat, ceea ce duce tot la întârzieri în aplicarea tratamentului.

b). Furia şi revolta este o fază în care boala este percepută ca o pedeapsă nedreaptă şi nemeritată. Devine furios pe destin, pe familie, pe personalul medical şi merge până acolo când poate să-şi piardă şi credinţa în Dumnezeu.

c).În cea de-a treia fază reacţiile pacientului se limitează la negociere, învoială, speranţă că poate amâna deznodământul tragic. Pacientul începe să-şi mobilizeze resursele pentru a face faţă situaţiei, devine cooperant şi începe să spere că se va recupera.

d).Faza depresivă

În situaţia în care evoluţia bolii e negativă, internările repetate şi intervenţiile chirurgicale nu dau rezultatele aşteptate, pacientul începe să simtă că devine o povară pentru familie şi ajunge depresiv. Acum simte că nu mai are resurse să poată face faţă, sentimentele sale sunt de neputinţă şi lipsă de speranţă. Durerea cauzată de boală se suprapune peste cea cauzată de faptul că îi părăseşte pe cei dragi, că nu şi-a terminat toate priectele propuse, peste dorinţa de a descoperi că există ceva miraculos care să-i curme suferinţa.

e). În faza terminală apare acceptarea emoţională şi cognitivă a bolii şi a sfârşitului. Obosit fizic şi psihic, individul începe să se resemneze şi încet, încet, abandonează lupta. Acceptarea finalului îi poate aduce o anxietate de necunoscut, sau o dorinţă să se elibereze odată cu moartea.

Chiar şi în această fază, pacientul simte nevoia de afecţiune, de înţelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Nu-şi doreşte să fie compătimit, sau să i se dea sfaturi.

1.5.1.Tulburări afective datorate cancerului

Tulburarea afectivă datorată cancerului are ca element esenţial o perturbare persistentă şi proeminentă a  dispoziţiei datorată efectelor fiziologice directe a acestei probleme medicale însoţită de scăderea interesului şi plăcerii pentru toate sau aproape toate acivităţile, ori o dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă.

Contrar tulburării depresive majore, tulburarea afectivă datorată cancerului pare a fi distribuită aproape în mod egal la cele două sexe. Apărută în situaţia în care persoana suferă de cancer, creşte riscul la tentativă de suicid, pentru că se adaugă condiţiilor cronice, incurabile şi dureroase.

Tulburarea afectivă datorată cancerului, poate avea următoarele subtipuri:

– cu elemente depresive, dacă dispoziţia dominantă este cea depresivă, dar nu sunt satisfăcute criteriile unui episod depresiv major;

– episod similar episodului depresiv major, dacă sunt satisfăcute criteriile unui episod depresiv major, mai puţin criteriul D, pentru că efectele se datorează unei condiţii medicale;

– cu elemente maniacale dacă pacientul are dispoziţia predominantă crescută, euforică sau iritabilă;

– mixtă, dacă sunt prezente atât simptome de manie, cât şi de depresie, dar nici unele nu predomină.

Diagnosticul tulburării afective datorată cancerului se pune numai dacă în urma examenului somatic şi probelor de laborator rezultă că aceasta este consecinţa fiziologică directă a problemei medicale, iar perturbarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare mentală, sau nu survine în  cursul unui delirum. Se ţine cont şi de faptul că simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii de funcţionare.

1.5.2 Tulburări anxioase datorate cancerului

Tulburarea anxioasă datorată cancerului are ca element esenţial anxietatea semnificativă clinic datorată efectelor fiziologice directe ale cancerului.

Simptomele depistate pot fi de anxietate generalizată, atacuri de panică, obsesii sau compulsii.

Se pune un astfel de diagnostic dacă din istoric, examenul somatic sau date de laborator, rezultă că perturbarea este o consecinţă fiziologică directă  a cancerului, nu este explicată mai bine de o altă tulburare mentală, simptomele anxioase nu survin numai în cursul unui delirium, şi în plus, acestea cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii importante.

1.5.3. Alte tulburări datorate cancerului

1.5.3.1.Tulburarea de somn reprezintă o perturbare notabilă de somn care  este suficient de severă pentru a fi tratată separat.

Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezultă faptul că aceasta este o consecinţă fiziologică directă a tulburării canceroase.

Această perturbare nu este explicată mai bine de o altă tulburare mentală, nu survine în cursul unui delirum, nu are legătură cu respiraţia şi cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional, sau alte domenii importante de funcţionare.

1.5.3.2.Disfuncţia sexuală datorată cancerului are următoarele criterii de diagnostic: disfuncţia sexuală este semnificativă clinic, duce la detresă sau dificultate interpersonală marcată şi predomină în tabloul clinic; istoricul, examenul somatic sau datele de laborator dovedesc faptul că disfuncţia sexuală este explicată integral de efectele fiziologice directe ale cancerului; perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală.

 II. Partea practică- RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA

 Prezentarea cazului

 Informatii despre clienta.

C.A. are  50 de ani, gen F, studii superioare şi locuieşte singură în Bucureşti, într-un apartament de 2 camere.

Este despărţită de  8 luni de soţul ei, care a părăsit-o în momentul în care “ avea cea mai mare nevoie de el”, întrucât fusese depistată cu cancer mamar.

M.N. a fost îndrumată către cabinetul psihologic de către medicul de familie, întrucât se simte epuizată, „a ajuns la limita puterilor şi nu mai are forţă să lupte cu boala”. A avut o tentativă de sinucidere, „pentru a scăpa de tot”, şi „dacă n-a fost să fie”ar vrea să fie ajutată  să scape de stările prelungite de tristeţe, să poată dormi, să nu aibă „durerile groaznice de cap” care o epuizează  şi mai mult  şi o fac să-şi piardă interesul pentru orice activitate, să nu se mai poată concentra.

 

Istoricul tulburării prezente

În urmă cu 8 luni a observat un tegument uşor înroşit şi o retragere a mamelonului, căreia iniţial nu i-a dat importanţă, mai ales că în acea perioadă fusese şi disponibilizată de la serviciu şi era într-un conflict permanent cu soţul care-i reproşa că „nu şi-a văzut de treabă” de aceea a dat-o afară. Acum două luni a trebuit să-şi facă analize pentru noul loc de muncă, prilej cu care şi-a făcut şi alte investigaţii şi a aflat diagnosticul. Acel moment a fost devastator pentru ea, a luat un pumn de pastile cu care  a încercat să se sinucidă, dar a avut noroc cu sora ei, care a găsit-o inconştientă şi a dus-o de urgenţă la spital.

            Istoricul personal

Din istoricul personal rezultă ca a avut o copilărie lipsită de afecţiune din partea ambilor părinţi, care erau interesaţi numai de carieră, o pedepseau pentru cea mai mică greşeală şi-i reproşau că le strică imaginea. În casă erau tot timpul conflicte (între părinţi, între părinţi şi bunici, între părinţi şi C.A..Simţea  respingere  din partea tatălui, care nu-şi dorise  al doilea copil, pentru că „ îi încurca viaţa”şi nu putea să înveţe pentru doctorat.Anii de şcoală au fost un calvar pentru ea, pentru că i se cereau rezultate maxime în condiţiile în care nu era ajutată şi nu-i explica nimeni  dacă nu înţelegea ceva.

Când era în liceu şi-a pierdut ambii bunici într-un accident. A încercat ani de zile să se apropie de mamă, dar aceasta nu a putut prezenta un refugiu emoţional pentru ea, pentru că ea însăşi era dezorientată, neînţeleasă, fără afecţiune din partea soţului, cu care nu comunica de ani de zile.

În 2002 mama moare, răpusă de un cancer la sân nedepistat la vreme, iar tatăl începe să se învinovăţescă de relele tratamente pe care i le aplicase de-a lungul timpului, considerând că dacă relaţia dintre ei ar fi fost bună, ar fi putut-o salva. Este diagnosticat cu depresie, iar mai târziu în 2008, cu demenţă senilă gradul IV.

            Istoric medical

La analizele făcute în urmă cu două luni, i-a fost depistat un nodul tumoral mamar de consistenţă dură, nedureros, în cadranul supero-intern, la nivelul glandei mamare stângi, după ce iniţial observase o înroşire a tegumentului.

Prin mamografie bilaterala,  ecografia mamara şi examen histopatologic a fost confirmat diagnosticul de cancer.

Nu are alte probleme medicale.

Istoric psihiatric

În urma tentativei de sinucidere, a primit tratament psihiatric, dar a refuzat să-l ia, fiind convinsă că mama ei fiind depresivă mulţi ani, devenise dependentă de medicamente. A luat  din proprie iniţiativă calmante de la plafar. 

Antecedente heredo-colaterale

Mama a suferit de depresie mulţi ani, iar  în 2002  moare de cancer mamar, depistat foarte târziu.

Şi tatăl a fost depresiv, multă vreme după moartea mamei.

 Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

• Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop: identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de etiopatogeneză şi/sau de sanogeneză cu relevanţă pentru o persoană ce suferă de cancer mamar.

Evaluarea psihologica  s-a realizat prin intermediul metodelor:

– Metoda interviului(SCID-I -Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de pe axa I a DSM);

– Metoda Observaţiei;

– Metoda testelor: (BDI II- Inventarul de depresie Beck, Scala de anxietate Hamilton-SAH; Testele: Interferenţă cognitivă, Inhibiţie Cognitivă şi Chestionarul de personalitate ZKPQ( Platforma CAS++); Mecanisme de apărare Falikovski;

Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice (dacă o componentă nu se evaluează, scrie în tabel, sub textul: „Ce s-a evaluat?”, că: „Nu se aplică”):

• Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Stări anxios-depresive	BDI II- Inventarul de depresie Beck   Anxietate Hamilton-SAH

 

• Nivel Cognitiv

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Atentia , concentrarea, memoria Gândirea Atitudini şi convingeri	Test : Interferenta cognitiva      ( Platforma CAS) Test: Inhibiţie Cognitivă   (Platforma CAS); Scala de atitudini şi convingeri II (ABS-II) (CAS++) Observaţia SCID-I (Interviul clinic structurat –axa I) Scala de atitudini şi convingeri II(ABSII)

• Nivel comportamental

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Mimică şi gestică	Interviul clinic Observatia

 

 

• Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Nu se aplică

 

 

• Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Personalitate	Chestionarul de personalitate ZKPQ
Mecanisme de apărare şi de coping	Mecanisme de apărare Falikovski

• Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat?	Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Calitatea relatiilor interpersonale	Interviul clinic

II.4.Concluzii în urma evaluării(Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele concluzii psihologice:

BDI II- Inventarul de depresie Beck, prin scorul total ridicat(scor brut 39) indică o persoană cu o tulburare depresivă severă, care a suferit o traumă datorită problemei medicale, cu o indispoziţie generalizată [toate lucrurile ce-i plăceau altădată nu-i mai aduc acum nici-o bucurie(item 4), nu mai are energie pentru nimic(item 15), prea obosită pentru a face majoritatea lucrurilor pe care le făcea înainte(item 20), neinteresată deloc de sex(item 21)]. Nu are capacitate de prefigurare a potenţialelor realizări benefice. Este dominată de sentimentul de tristeţe(item1) şi are un sentiment de vinovăţie în cea mai mare parte a timpului(item 5), fapt pentru care se critică (item 8) şi plânge(item 10)pentru toate defectele şi greşelile, pentru orice lucru mărunt. Dificultăţile pe plan profesional datorate scăderii capacităţii decizionale(item 13), oboselii, pentru că doarme mai puţin ca de obicei(item 16), dificultăţilor de concentrare(item 19), îi crează  un accentuat sentiment de inferioritate şi eşec, o    percepţie deformată asupra   propriei persoane şi a capacităţii acesteia. Acest lucru duce la  pierderea interesului pentru oameni şi activităţi(item 12), o determină să aibă nu numai expectanţe negative cu privire la propria persoană, dar şi faţă de experienţele şi viitorul ei.

Scala  de anxietate Hamilton-SAH  evidenţiază o persoană ce prezintă  o anxietate ridicată atăt la  nivel global (scor 48), cât şi la nivel cognitiv(scor 24) şi somatic(scor 24).

Analizând  rezultatele obţinute  pe fiecare scală sesizăm  o dispoziţie anxioasă severă la nivelul descriptorilor îngrijorare şi pesimism(item 1);

– tensiune nervoasă evidenţiată de nivelul ridicat  al descriptorilor fatigabilitate şi nelinişte(item 2);

– dispoziţie depresivă dezadaptativă la nivelul descriptorilor: pierderea interesului, anhedonie şi depresie(item 6);

– persoana prezintă simptome severe de teamă  de a nu fi singură acasă, dar şi de aglomeraţie, probabil din cauza unor simptome somatice severe cum ar fi durerile musculare(item 7), senzaţiei de slăbiciune(item 8), tahicardia şi palpitaţiile(item 9), unele simptome respiratorii(item 10-presiune sau constricţie toracică);

– tulburările hipnice, evidenţiate prin simptomele severe dificultăţi de adormire şi somn nesatisfăcător şi senzaţia de oboseală la trezire(item 4)corelează cu tulburarea prosexică şi mnezică din itemul 5;

– simptome severe sunt şi la nivel gastrointestinal(item 11) unde are senzaţie de plin, fapt ce-i diminuează pofta de mâncare ce duce la pierderea în greutate(item 14);

– comportamentul pe timpul interviului, asociat dispoziţiei anxioase a fost evidenţiat  printr-o ţinută încordată, ce s-ar putea explica şi prin severitatea celorlalte simptome, ce-i crează disconfort şi nu-i permit să se relaxeze.

• Testele: Interferenţă cognitivă; Inhibiţie Cognitivă şi memorie de scurtă durată (Platforma CASS ++)au indicat dificultăţi de atenţie şi concentrare prin nivelul obţinut(2. Slab) ;
• Scala de atitudini şi convingeri II(ABSII), cu un scor brut mare(143) indică o persoană cu credinţe iraţionale, toleranţă scăzută la frustrare, autodepreciere, cu o gândire catastrofică, predispusă spre patologie, datorită paternurilor de gândire absolutistă vis a vis de sine, ceilalţi şi viaţă.

• Chestionarul de personalitate ZKPQ– a indicat o persoană anxioasă, lipsită de energie, care îşi face griji pentru orice, se supără frecvent, dar nu-şi manifestă făţiş supărarea, nu are forţă să ceară să-i fie respectate părerile şi drepturile. Sensibilă, atât la critică, cât şi ca structură, nu are încredere în propriile forţe, are o dificultate de a lua decizii, pentru că se teme de posibilele complicaţii ce ar putea să apară. Orice schimbare o tulbură, orice experienţă nouă ar însemna un consum în plus de energie pe care nu şi-l permite, nu este capabilă să-şi asume riscuri, fapt care o face să  reziste  oricăror impulsuri de moment.

Pentru că a fost dezamăgită de cei dragi, preferă singurătatea şi activităţile solitare, nu-i place să se afle în societate, pentru că îi este greu să interacţioneze cu ceilalţi. Cu toate acestea, simte că izolarea socială o apasă, devine insuportabilă şi suferă după vremurile când era o persoană importantă pentru grup.

• Mecanisme de apărare Falikovski (Inventarul de tendinţe defensive).

Cu ajutorul acestui chestionar am analizat  maniera în care persoana aflată în suferinţă face apel la diverse mecanisme de apărare pentru a reuşi să-şi stăpânească tensunea indusă de stresul provocat de problema medicală.

Prin scorul final obţinut (39:22=1,7 ≈ 2), se indică faptul că persoana este rareori în defensivă, ce s- ar putea explica prin ceea ce susţine clienta că nu mai are putere, energie  să lupte cu boala şi că este pe punctul de a ceda psihic.

Analizând punctajele corespunzătoare fiecărui mecanism, constatăm că persoana utilizează aproape în permanenţă ca mecanism de apărare negarea, ceea ce dovedeşte faptul că deşi s-a confirmat diagnosticul, pacientei îi e greu să accepte situaţia şi speră în soluţii minune care s-o ajute să rezolve problema ivită.

Prin negare, îşi manifestă refuzul  de a-si recunoaste paternitatea gandurilor, dorintelor, sentimentelor, precum şi  refuzul unei  interpretari  exacte în ceea ce o priveşte.

Uneori  foloseşte ca mecanism de apărare reprimarea, probabil pentru a curma gândurile automate care nu-i dau pace şi pe care doreşte să le alunge din conştiinţă.

Tot pentru echilibrarea emoţiilor, când mintea îi este bombardată de gânduri negative, apelează uneori la raţionalizare, încercând să-şi justifice  logic, dar artificial,  adevaratele motive,( irationale si inconstiente) ale unora dintre  judecatile sale, dintre conduitele si sentimentele sale, pentru a scăpa de anxietate.

Rareori apelează la un alt mecanism de apărare, regresia  prin care revine mai mult sau mai putin organizat si tranzitoriu la moduri de expresie anterioare gandirii , la conduitele sau relatiile obiectuale in fata unui pericol intern sau extern susceptibil de a provoca un  exces de angoasă sau de frustare.

Celelalte mecanisme de apărare (proiecţia, formarea reacţiei, deplasarea, identificarea, fantazarea şi sublimarea), la care s-au obţinut scoruri =1, nu sunt utilizate aproape niciodată.

SCID-I (Interviul clinic structurat –axa I) indică o tulburare afectivă  persistentă şi proeminentă  datorată unei condiţii medicale- cancerul mamar caracterizată printr-o dispoziţie depresivă, diminuare marcată a interesului sau plăcerii în aproape toate activităţile. Din istoricul tulburării, examenul somatic şi datele de laborator rezultă că tulburarea este consecinţa fizică directă a unei condiţii medicale (cancer la sân), nefiind mai bine explicată de altă tulburare mentală şi nu apare în cursul unui delirium. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii importante de funcţionare.

Metoda observaţiei, ca metodă descriptivă de culegere a datelor care presupune accesul direct la obiectul cercetat(pe care am utilizat-o în combinaţie cu celelalte două tehnici de cercetare), mi-a permis surprinderea unor detalii care m-au ajutat la stabilirea psihodiagnosticului.

Observaţia mi-a permis să identific trăsături faciale depresive, uneori  privire fixă, în gol, sobră, lipsită de stralucire, aţintită în jos, sprâncene şi frunte încruntată, buze strânse cu comisuri căzute. Are  gesturi lente, rare, de mică amplitudine; poziţie garbovită, prabuşirea posturii, limbaj stins.

II.5 .Profil psihologic

Din testele aplicate, observaţie şi interviu, a rezultat faptul că problema medicală a avut o influenţă decisivă asupra psihicului, alterându-i tiparul de personalitate.  Şocul emoţional i-a produs o adevărată traumă sufletească, astfel că s-au produs modificări majore în comportament şi personalitate.Astfel că, datorită  perturbării dispoziţiei, tabloul clinic este dominat de:

– o tulburare depresivă severă(Beck, scor 39; ŞAH, item 6)), cu o indispoziţie generalizată. Astfel, toate lucrurile care-i plăceau altădată nu-i mai aduc bucurie(Beck, item 4) şi nu mai prezintă nici un interes pentru ea(ŞAH, item 6). Simte că nu mai are energie pentru nimic(Beck-item 15; ZKPQ), este prea obosită pentru a face majoritatea lucrurilor… (Beck, item 20), nu mai este interesată deloc de sex (Beck,item 21), se simte dominată de sentimente  de tristeţe, culpabilizare,  neputinţă şi eşec. Dispoziţia depresivă se identifică şi prin  trăsăturile faciale depresive,  privirea fixa, în gol, sobra, lipsita de stralucire, uneori aţintită în jos, sprâncenele  şi fruntea încruntată, buzele strânse cu comisuri căzute. La interviu s-a observat că are  gesturi lente, rare, de mica amplitudine, adoptă o poziţie gârbovită, cu prăbuşirea posturii, limbaj stins, uneori greu  identificabil.

– Neuroticism – anxietate. Subiectul prezintă anxietate ridicată atât la nivel global(ŞAH, scor 48)cât şi la nivel cognitiv (scor24 -ŞAH,) şi somatic(scor 24-ŞAH)

îşi face griji pentru orice, se supără frecvent, dar nu-şi  manifestă făţiş supărarea, nu are forţă să ceară să-i fie respectate părerile şi drepturile(ZKPQ scala Neuroticism-anxietate).

– Subiectul este o persoană tensionată, tensiunea fiind evidenţiată atât la nivelul descriptorilor  fatigabilitate şi nelinişte  (ŞAH, item 2)cât şi la nivelul scalei de neuroticism-anxietate din ZKPQ. Pentru a-şi stăpâni tensiunea, îşi manifestă refuzul de a-şi recunoaşte paternitatea gândurilor, dorinţelor, sentimentelor, precum şi refuzul unei interpretări exacte în ceea ce o priveşte recurgând  aproape în permanenţă la un mecanism de apărare(negarea). Foloseşte uneori şi reprimarea, pentru a curma gândurile automate care nu-i dau pace şi pe care doreşte să le alunge din conştiinţă, raţionalizarea, când încearcă să justifice adevăratele motive ale unora din judecăţile sale, sau regresia prin care revine la conduitele sau relaţiile obiectuale în faţa unui pericol intern sau extern susceptibil de a provoca un exces de angoasă şi frustrare.

–  Subiectul are o capacitate decizională scăzută(Beck, item 13) pentru că doarme mai puţin ca de obicei(Beck, item 16), are dificultăţi severe de adormire, somn nesatisfăcător şi senzaţie de oboseală la trezire (ŞAH, item 4) are dificultăţi de memorie, concentrare şi atenţie evidenţiate atât prin interviu cât şi prin testele folosite(Beck, itemii 5 şi 19; Interferenţă cognitivă; Inhibiţie cognitivă) şi dezvoltă reacţii emoţionale negative, blocante/dezadaptative, ca stări depresive, anxietatea, sentimente de culpă(test Atitudini şi convingeri). Teama de a nu lua decizii proaste, de a-şi asuma riscuri, o determină să aibă expectanţe negative faţă de experienţele şi viitorul ei, implicit faţă de propria-i persoană.

– Subiectul  prezintă  sensibilitate, emotivitate, şi o înclinaţie  spre emoţii negative, datorită gândirii iraţionale şi catastrofice(ABSII). Plânge uşor(Beck, item 10), are o senzaţie de slăbiciune(ŞAH, item 8), tahicardie şi palpitaţii(ŞAH item 9) o percepţie deformată asupra propriei persoane şi capacităţii acesteia(ABSII), prezintă simptome severe de teamă de a nu sta singură acasă, dar şi de aglomeraţie, toleranţă scăzută la frustrare. Sensibilă atât la critică , cât şi ca structură, orice schimbare o tulbură, orice experienţă nouă ar însemna un consum în plus de energie pe care nu şi-l poate permite.

– atitudini şi convingeri iraţionale. Subiectul are tendinţa de a face evaluări absolutiste şi rigide ale evenimentelor percepute (paternurile de gândire absolutistă sunt vis a vis de sine, ceilalţi şi viaţă), are credinţe iraţionale, toleranţă scăzută la frustrare, autodepreciere,  gândire catastrofică

– Sociabilitate- Subiectul nu este sociabil, preferă singurătatea şi activităţile solitare, pentru că îi e greu să interacţioneze cu ceilalţi, în care nu are încredere, pentru că i-au adus numai dezamăgiri. S-ar putea explica şi prin faptul că nu-i place să vorbească despre boală (menţionează acest lucru la interviu), precum şi datorită simptomelor respiratorii(ŞAH, item 10), tahicardiei şi palpitaţiilor(ŞAH, item 9) precum şi simptomelor severe la nivel gastrointestinal(ŞAH, item 11) din cauza cărora nu poate mânca orice.

Cu toate acestea, simte că izolarea o apasă devine insuportabilă şi suferă după vremurile când era o persoană importantă în grup.

– Impulsivitate- Subiectul nu acţionează impulsiv, are o oarecare lentoare în manifestări (ZKPQ-scala Căutare impulsivă de senzaţii), care s-ar putea datora dificultăţilor de atenţie şi concentrare, senzaţiei de teamă şi oboseala permanentă datorată tulburărilor de dispoziţie.

– Activitate –redusă , datorită lipsei de energie, dar şi lipsei de încredere în forţele proprii.

II.6. Psihodiagnostic

Axa I– Tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale(cancer mamar) însoţită de trăiri anxioase.

Factori declanşatori: stresul provocat de confirmarea  cancerului de sân

Factori predispozanţi: Nucleul de credinţe iraţionale, paternurile de gândire absolutistă vis a vis de sine, ceilalţi şi viaţă. Factori de menţinere:  lipsa unui suport emoţional.

Axa II– nici un diagnostic

Axa III– condiţia medicală datorată cancerului de sân.

Axa IV– Probleme psihosociale şi de mediu :

– lipsa unui  suport primar: ambii părinţi decedaţi; nu are copii; singura soră locuieşte la Londra dar nu şi-au vorbit de anii de zile, din cauza unei moşteniri de familie.

-probleme în legătură cu mediul social: lipsa unui suport social

– alte probleme sociale şi de mediu: procesul cu fostul soţ.

Axa V– Evaluarea globală  a funcţionării: GAF=50(deteriorare severă în funcţionarea socială şi profesională).

 

II.7. Recomandări

În urma diagnosticului, s-au făcut următoarele recomandari:

1. stabilirea medicatiei antidepresive de către medicul psihiatru;
2. intervenţie psihologica având drept obiective :

–  înţelegerea şi acceptarea  diagnosticului primit;

– înţelegerea implicaţiilor diagnosticului asupra organismului şi a calității vieţii pacientei.

–  ajutarea clientei  să gestioneze cât mai bine toată perioada de tratament şi recuperare, prezentându-i şi ajutând-o să  se folosească de toate resursele pe care le are la îndemână.
– asistarea pacientei în incercarea de a creşte frecvenţa şi calitatea activităţilor plăcute ;

– modificarea stilului de gândire depresiv ; ameliorarea trăirilor afective, comportamentale şi motivaţia printr-o găndire adaptativă.

Ciupercă Niculina psiholog clinician specialist,

Consilier psihologic specialist familie- cuplu

Bibliografie

1. American Psychiatric Association (2000), Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale – DSM – IV, Editat de Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti
2. Tudose F., Tudose Cătălina, Dobranici Letiţia (2011), Tratat de psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi, Editura Trei, Bucureşti
3. Tudose F. (2000), O abordare modernă a psihologiei medicale, Editura Infomedica, Bucureşti
4. Iamandescu I.B. (1995), Manual de psihologie medicală, Editura Infomedica, Bucureşti
5. Tănăsescu I.A., Stresul psihic, Tehnici de reglare a conduitei şi de prevenire a tulburărilor de adaptare, Editura Argument, Bucureşti, 2008
6. Tănăsescu I.A., Note de curs
7. http://www.iob.ro/    Institutul Oncologic Al. Trestioreanu
8. Universitatea Babeş Boliay-Elemente de Psiho-oncologie
9. Ionescu Şerban, Jacquet M.,Lhote Claude, Mecanismele de apărare. Teorie şi aspecte clinice, Polirom, 2002
10. http://cancer-la-san.blogspot.ro/