În această pagină veţi găsi modele de rapoarte de evaluare psihologică(sintetic), ce vă pot ajuta în activitate:

Cabinet individual de Psihologie-Ciuperca M. Niculina

STR. NICOLAE ONCESCU NR.4 , BLOC 100 SC.1 ET.2 AP. 14

C.I. Colegiul Psihologilor  10B0706

C.I.F. 236 10 393

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA

(Tulburare de panica fara agorafobie)

 

I . Informatii despre client :

A.C. Are 28 de ani, nationalitate romana, locuieste in Bucuresti impreuna cu sotul, fetita de 1 an si 10 luni , fratele si parintii ( mama si tatal vitreg).

Are studii superioare economice. In prezent este in concediu pentru cresterea copilului.

II. Obiectivul Psihodiagnosticului si Evaluarii :

Psihodiagnosticul si Evaluarea are ca scop identificarea starilor psihologice de sanatate si boala si a mecanismelor psihologice de etiopatogeneza si sanogeneza .

D-na A .C. , s-a prezentat la  cabinetul psihologic pentru evaluare si interventie psihologica la recomandarea medicului de familie, dupa numeroase controale medicale(medic de familie, endocrinologie, cardiologie) si mai multe medicamente administrate fara efect in decurs de 8 luni de zile.

Acuze principale:

– aparitia brusca de ameteli, lipsa de aer, senzatie de lesin, dureri in piept,transpiratii reci, dureri abdominale ,palpitatii insotite de frica intensa,  frica de moarte .

Evaluarea psihologica s-a realizat prin intermediul Interviului clinic structurat (SCID I), Interviului clinic structurat “SCID II”(pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II a DSM) Scalele Endler de Evaluare Multidimensionala a Anxietatii (EMAS), Scala de severitate a Tulburarii de panica, Scala de atitudini si convingeri (ABSII), Chestionarul gandurilor automate, Scala Hamilton de evaluare a anxietatii, Chestionarul de acceptare neconditionata a propriei persoane.(USAQ), Chestionar ZKPQ, Chestionarul schemelor cognitive (YSQ-S3).

Istoricul tulburarii prezente.

Din relatarile clientei reiese ca problemele ei au debutat dupa o perioada mai stresanta, in care la oboseala cauzata dupa nopti nedormite din cauza copilului (avea copil de 10 luni) s-a adaugat stresul provocat de incercarea de a-si construi o locuinta .

In urma cu un an , hotaraste de comun acord  cu sotul sa construiasca o casa la cateva strazi de parintii ei  , intrucat spatiul locuibil in prezent  le este insuficient (locuiesc intr-o camera impreuna cu copilul), in plus sunt tot timpul deranjati de comportamentul tatalui vitreg , care obisnuieste sa bea si  la fiecare betie se manifesta agresiv.

Fac imprumut in banca , cumpara materiale pentru casa , incep constructia, dar materialele sunt furate . Cumpara alte materiale, dar incep sa primeasca amenintari telefonice, ca daca vor incerca sa construiasca in continuare le vor fi furate si acelea .

Primul atac de panica il face la 4 luni de la telefoanele de amenintare ,cand avea impresia ca se terminase totul si nu mai sunt motive de ingrijorare. Noaptea , fara un motiv aparent, s-a trezit cu o frica intensa , cu palpitatii, lipsa de aer, transpiratii, tremuraturi si a avut senzatia ca va muri . Apoi, la intervale de o luna atacurile au revenit cu  o intensitate mai mica , ultimul atac s-a manifestat agresiv , iar teama de a se repeta , a facut-o sa ceara ajutor.

Istoric medical

Clienta a solicitat  mai multe controale medicale (medic de familie, endocrinologie, cardiologie) in urma carora a primit confirmarea faptului ca nu are o problema medicala si i s-a recomandat consultarea unui psiholog si a unui psihiatru .

Istoric psihiatric:

Nu a urmat niciodata o medicatie anxiolitica . In urma cu 3 luni i s-a recomandat Stimoloton si Laxotanil , pe care a refuzat sa le ia, sperand ca-i va trece fara medicamente.

Antecedente heredo- colaterale`

Din relatarile ei reiese ca mama a avut atacuri de panica , pe care le-a rezolvat cu greu dupa indelungi tratamente anxiolitice.

Istoric personal

Pana la 4-5  ani locuieste cu mama si tatal sau intr-o atmosfera neconflictuala . Dupa aceasta varsta, tatal isi gaseste o amanta , o alunga pe mama din casa si -i opreste copilul. Mama vitrega o agresa fizic si verbal in lipsa tatalui,uneori  ajungand sa doarma prin vecini, pana este incredintata legal mamei . Sufera ca nu-si poate vedea tatal, care , datorita ,,intrigantei” se indeparteaza de ea. Se consoleaza cu vizita la surorile acestuia,  care suferisera acelasi tratament ca si ea.

La scoala se straduieste ,,sa fie cea mai buna”, fiind indrumata de bunica , ,,o femeie ordonata, organizata”, care o indemna sa invete,,sa ajunga cineva in viata”, sa isi ierte mama vitrega si pe tatal sau si sa-i apropie prin comportamentul sau . Ii reproseaza bunicii ca era prea protectoare, ii controla fiecare gest, fiecare miscare, ii insufla neincrederea in oameni :,,sa nu ajungi ca maica-ta care totdeauna a fost prea credula”.

Absolventa de ASE se casatoreste cu un coleg de facultate , caruia nu-i contesta niciodata deciziile ,,ca sa nu ajunga ca mama”.

III. Descrierea succinta a componentelor psihologice

Nivel Subiectiv/Emotional(inclusiv Satisfactia/Calitatea vietii)

Ce s-a evaluat	Cu ce s-a evaluat	Scoruri
Dispozitia anxioasa	Scalele Endler de Evaluare Multidimensională a Anxietăţii (EMAS)	EMAS- T PF=56 EMAS –P-ES=54 EMAS-P-PF =57  EMAS-P-RZ =56 SAS-T SE=54 SAS-T-ADP=62 SAS-T-ES=67 SAS-P-AD =56 SAS-P-ES =63 SAS-P-A =59
	Scala Hamilton de evaluare a anxietatii	30
	Scala de severitate a Tulburarii de panica	14
Trairi emotionale	Scala de atitudini si convingeri (ABS II)	123
Acceptarea neconditionata a propriei persoane	Chestionarul de acceptare neconditionata a propriei persoane.(USAQ)	78

 

Nivel cognitiv

Ce s-a evaluat	Cu ce s-a evaluat	Scoruri
Atentia si concentrarea	Interviu	Atentie diminuata, dificultati  de concentrare (nu mai  poate lectura nici macar o revista)
Capacitatea de verbalizare	Interviu	Exprimare verbala dificila
gandirea	– Interviu – Chestionarul gandurilor automate	Ganduri automate”am sa fac infarct”,”am sa lesin”, ‘am sa mor” 43

Nivel comportamental

Ce s-a evaluat	Cu ce s-a evaluat	Scoruri
Comportamentul	Interviul clinic	-evitarea interactiunii cu fosti prieteni si cunoscuti; – nu doarme singura, de teama sa nu aiba cine sa-i ofere un prim ajutor in caz de atac de atac de panica

Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat	Cu ce s-a evaluat
Simptome fiziologice : palpitatii, tahicardie, tremuraturi, transpiratii, senzatie de sufocare, dureri in piept, greata si dureri abdominale, senzatii de ameteala si lesin, dificultati respiratorii, frisoane .	Interviu

Nivel de personalitate si Mecanisme Defensive / Adaptare

Ce s-a evaluat	Cu ce s-a evaluat	Scoruri
personalitatea	Chestionar ZKPQ	Scala Cautare impulsiva de senzatii= 41 Scala Anxietate = 55 (peste media populatiei) Scala Agresivitate =47 (sub media populatiei) Scala Activitate = 30 (sub media populatiei) Scala Sociabilitate= 61
	Chestionarul schemelor cognitive (YSQ-S3)	Deprivare emot. = 7 (prag 7) Abandon=14 (prag8) Neincredere/Abuz = 16 (prag 11) Izolare sociala = 12(barem 8) Defect/rusine =7(barem 7) Esec = 17 (prag 8) Dependenta  =18(prag 9) Vulnerabilitate la rau si  boala =19 (prag6) Protectionism/Ego infantil=15(9) Subjugarea =15 (prag 8) Auto-sacrificiu =22 (prag 18) Inhibitie emotionala =17 (prag 10) Standarde nerealiste =14 ( prag 17) Revendicare/ Grandomanie=21 (14) Autocontrol = 17 (prag 12) Cautarea aprobarii = 55 ( barem 35) Negativism /Pasivitate= 33( 21) Penalizarea =33 (prag 36)

Nivel de relationare interpersonala (inclusiv de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat	Cu ce s-a evaluat	Scoruri
Calitatea relatiilor interpersonale	Anamneza clinica	Relateaza ca sotul este deranjat de starea ei , cerandu-i sa-si resolve problemele, pentru ca el are 2 joburi, munceste destul, nu-i mai face bine sa-i spuna  si problemele ei. Relatii conflictuale cu tatal vitreg, reci  cu fratele , apropiate cu mama.

1. Concluzii (Sumarizarea informatiilor in termini psihologici)

In urma Psihodiagnosticului si Evaluarii formulam urmatoarele concluzii psihologice :

• Interviul clinic structurat (SCID –I) a identificat urmatoarele aspecte:

– atacuri de panica recurente

– teama in legatura cu implicatiile atacului;

– preocupare persistenta in legatura cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;

-simptome ale atacului de panica ce s-au dezvoltat brusc si au atins apogeul in10 minute :

– palpitatii,  tremor, scurtare a respiratiei, senzatie de sufocare, discomfort precordial, senzatie de ameteala, frica de pierdere a controlului, frica de moarte.

• Interviul clinic structurat “SCID II”(pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa II a DSM)- nu a evidenţiat o tulburare de personalitate, întrucât trăsăturile de personalitate nu întrunesc pragul necesar pentru diagnostic
• Scalele Endler de Evaluare Multidimensională a Anxietăţii (EMAS) indica scoruri peste medie la scalele EMAS- T PF (Pericol Fizic=56) , EMAS –P-ES (Evaluare sociala=54) , EMAS-P-PF ( scor =57) , EMAS-P-RZ (rutina zilnica scor 56), SAS-T-SE(separare de cei dragi=54),SAS-T-ADP(aspecte personale despre sine unor prieteni=62), SAS-T-ES (evaluare sociala=67),SAS-P-AD (dezvaluire personala=56), SAS-P-ES (Evaluare sociala=63), SAS-P-A (perceptia amenintarii=59)
• Scala Hamilton de evaluare a anxietatii –indica o anxietate severa.
• Scala de severitate a Tulburarii de panica- indica prezenta unei tulburari de panica inregistrand un scor semnificativ =14
• Scala de atitudini si convingeri II( ABS II) are scor 123, si indica: toleranta scazuta la frustrare (scor 37), gandire catastrofica (scor 35); credinte irationale de tip’’trebuie” (scor 34); autodepreciere/ evaluare globala (scor 17) .
• Chestionarul de acceptare neconditionata a propriei persoane.(USAQ) prin scorul de 78 indica o persoana cu acceptare neconditionata a propriei persoane scazuta.
• Chestionarul gandurilor automate (scor 43) indica o persoana cu un  nivel ridicat al gandurilor automate disfunctionale /irationale

Chestionarul de personalitate ZKPQ – prin prezenta scorului mare la scala de anxietate indica o persoana care isi face griji pentru orice, se supara frecvent , nu are incredere in capacitatile proprii; scorul mic la scala Activitate indica o persoana lipsita de energie , care prefera muncile de rutina.

Chestionarul schemelor cognitive (YSQ-S3) indica o persoana care considera ca nu i se ofera sustinerea emotionala si protectia de care are nevoie din partea celorlalti, se considera inselata, umilita,mintita,diferita de ceilalti de care se izoleaza , se considera incapabila sa-si indeplineasca responsabilitatile, are o frica exagerata de evenimente sau catastrofe, pe care nu le poate preveni. Prezinta imaturitate emotionala , se concentreaza pe aspectele negative ale vietii, minimalizand cele pozitive si are o toleranta scazuta la frustrare .

 

Profil psihologic

Subiectul este o persoana anxioasă, care isi face griji pentru orice, se supara frecvent, nu are incredere în capacitatile proprii, este lipsită de energie şi preferă muncile de rutină, pentru că sarcinile noi sau ambigue îi provoacă disconfort, iar gândurile iraţionale în legătură cu acestea, îi dau o stare ne nesiguranţă.

Are o nevoie exagerată de susţinere, recunoaştere şi atenţie din partea celorlalţi, cu o senzaţie constantă de neputinţă, autodepreciere, convinsă că fără ajutorul celor apropiaţi nu-şi poate îndeplini responsabilităţile. De aceea se supune controlului excesiv al acestora, şi este fixată excesiv pe satisfacerea nevoilor celor din jur, în detrimentul propriilor nevoi pentru a menţine relaţiile şi a fi sigură că nu va fi abandonată la nevoie.

Relaţia emoţională şi de apropiere exagerată faţă de persoanele relevante, îi împiedică dezvoltarea propriei identităţi individuale şi sociale.

Pentru a evita dezaprobarea celorlalţi, îşi înhibă acţiunile, sentimentele şi comunicarea, deşi se simte diferită de  aceştia  şi este convinsă că ar merita privilegii speciale. Are dificultăţi de a se controla şi disciplina în obţinerea scopurilor, control insuficient al emoţiilor şi impulsurilor, toleranţă scăzută la frustrare,  gândire catastrofică, credinţe iraţionale de tip”trebuie”dorinţă excesivă de menţinere a confortului, de evitare a situaţiilor neplăcute.

Când lucrurile nu merg bine, se consideră singura vinovată, e nemulţumită că nu a realizat cât ar fi trebuit, se înfurie, devine intolerantă, nerăbdătoare şi punitivă cu propria-i persoană.

Are o frică exagerată de catastrofe care i se pot întămpla oricând şi pe care nu le poate preveni, precum şi de boli şi de tulburări emoţionale.  Este setată pe aspectele negative ale vieţii, pe care le conturează excesiv, le subliniază, maximizează, minimalizând evenimentele  sau aspectele pozitive, optimiste, sau plăcute.

 

Psihodiagnostic

Axa I-Tulburare de panica fara agorafobie .

 Factori predispozanti  : scheme cognitive disfunctionale , predispozitia de a simti anxietate in diferite imprejurari , tendinta de a face evaluari absolutiste si rigide ale evenimentelor percepute.

 Factori declansatori:  stresul provocat de probleme in legatura cu mediul social ( incercarea de a-si construi o locuinta, imprumuturile de la banca , furtul materialelor, telefoanele de amenintare) si grupul de suport .(recasatorirea mamei, problemele cu tatal vitreg). Factori de mentinere: problemele cu tatal vitreg, indiferenta sotului. Pentru a face fata conflictului emotional ,foloseste ca mecanism de aparare altruismul (dedicarea fata de nevoile copilului).

Axa II- nici un diagnostic

Axa III- nici un diagnostic

Axa IV-Probleme psihosociale si de mediu : probleme cu grupul de suport; probleme in legatura cu mediul social .

Axa V- EGF= 60 (dificultăţi în funcţionarea socială şi profesională).

Diagnostic diferential

Atacurile de panica nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante, unei conditii medicale generale sau altei tulburari mentale.

Recomandari:

1)  consultatie psihiatrica pentru stabilirea medicatiei corespunzatoare ;

2). Interventie psihologica, avand ca obiective:

– reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva prin explicarea anxietatii si atacurilor de panica ;

– modificarea cognitiilor negative si a gandurilor automate negative, precum si a unor comportamente si moduri de gandire.( oprirea interpretarilor catastrofizante ale unor simptome somatice si obisnuirea sa tolereze simptomele considerate nepericuloase).

– furnizarea unor instrumente si strategii de lupta impotriva atacurilor de panica;

–  ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine .

– consiliere familiala  pentru a constientiza familia de problemele cu care se confrunta clienta si a se constitui intr-un suport afectiv al acesteia , precum si a acorda sprijinul necesar  familiei care se confrunta cu aceasta problema .